O plexo braquial pode ser abordado também pela via posterior – técnica descrita originalmente por Pippa.
O bloqueio por via posterior é especialmente útil nas cirurgias sobre o ombro e úmero proximal. Uma das vantagens em relação aos bloqueios por via anterior é a possibilidade da inserção de um cateter para, a exemplo do bloqueio peridural, produzir uma analgesia pós operatória contínua.
Recentemente um artigo de Morais e colegas (Morais BS, Crunivel MGC, Carneiro FS – Rev Bras Anestesiologia 2012; 62: 1: 19-27) mostrou a eficácia de massas menores de anestésico local (5 mL de ropivacaína a 1% – 10 mg/mL) em relação aos volumes de 10 e 20 mL.
A técnica usada pelos autores é semelhante a usada no nosso serviço. Após a monitorização adequada e sedação leve (fentanila 50 mcg e midazolam 2 a 3 mg) no nosso serviço procede-se da seguinte maneira:
No paciente sentado (no trabalho mencionado o paciente é posicionado em decúbito lateral) e com a cabeça fletida marcam-se as apófises espinhosas de C6 e C7 (figura acima); após antissepsia com clorexidine alcoólica, o ponto de punção foi localizado entre 2,5 e 3 cm lateral ao espaço entre os dois processos espinhosos citados; faz-se um botão com lidocaína a 1% usando uma agulha de insulina; introduz-se a agulha Stimuplex (22 g e 100 mm) conectada ao estimulador (voltagem entre 0,7 e 1 mA) perpendicular a pele até se obter estímulo motor; algumas vezes a apófise transversa é tocada, nesse momento recua-se a agulha e é novamente inserida de forma a desviar dessa estrutura; aceitam-se as seguintes respostas motoras: músculo levantador da escápula, deltóide ou bíceps; após aspiração negativa para sangue injeta-se (no nosso serviço) 40 ml de uma solução em que foram misturadas 20 mL de lidocaína 2% com adrenalina e 20 mL de ropivacaína 10 mg/mL; a injeção deve ser lenta monitorando os sinais e sintomas do paciente.
No trabalho mencionado os autores referem que volumes acima de 10 mL produzem paralisia diafragmática ipsilateral pelo bloqueio do nervo frênico. Complicação que não ocorre (ou ocorre em menor grau) com volumes menores. O interessante é que grandes massas de anestésicos locais também podem produzir essa paralisia nas técnicas de abordagem por via anterior.
O objetivo principal de se fazer o bloqueio do braquial em cirurgias sobre o ombro (videoartroscopias, reparo da lesão do manguito rotador, fratura proximal do úmero, etc) é a analgesia no pós-operatório imediato. Essas cirurgias tem um estímulo álgico importante e muitas vezes a analgesia pós-operatória balanceada (morfina + AINES + dipirona) não é eficaz. Assim, o bloqueio produz uma analgesia adequada no pós-operatório imediato deixando o paciente mais confortável e propiciando uma recuperação adequada.
Como o bloqueio do nervo frênico e a consequente paralisia diafragmática é uma complicação importante (em especial em pacientes obesos) as conclusões dos autores são importantes e devem motivar a alteração na nossa rotina.